暫時解除乘坐飛機、高鐵(tie)限制措施申請書
（申請單次解禁用）
說明：
1. 被限制消費的(de)個人(ren)因本(ben)人(ren)或(huo)近(jin)親(qin)屬(shu)重大疾病就醫，近(jin)親(qin)屬(shu)喪葬(zang)，以(yi)及本(ben)人(ren)執(zhi)行(xing)或(huo)配(pei)合(he)執(zhi)行(xing)公務， 參(can)加外事活動或(huo)重要考試等緊急情況(kuang)亟需(xu)赴(fu)外地(di)，可以(yi)向人(ren)民法院申請(qing)(qing)暫時(shi)解除(chu)乘坐(zuo)飛(fei)機(ji)、高鐵限制 措(cuo)施。為了方便您申請(qing)(qing)暫時(shi)解除(chu)乘坐(zuo)飛(fei)機(ji)、高鐵限制措(cuo)施，保護您的(de)合(he)法權利，請(qing)(qing)如實(shi)填寫本(ben)表。
2. 本(ben)表所涉內容系針(zhen)對申請暫時解除乘坐飛機(ji)、高鐵限制措施專用，對于本(ben)表中勾選項(xiang)可(ke)以在 對應項(xiang)打“√ ”;您認為另(ling)有重要內容需要列明(ming)的，可(ke)以另(ling)附頁填寫。
3. 本表word電子版填寫時 , 相關欄(lan)(lan)目(mu)可(ke)復制粘(zhan)貼或擴(kuo)容(rong) , 但不(bu)得改變要素內容(rong)、格式設置(zhi)。例如 , 多(duo)原(yuan)告、多(duo)被告或多(duo)委托(tuo)訴訟代理人等情(qing)況(kuang) , 可(ke)根據(ju)實際情(qing)況(kuang)復制粘(zhan)貼 ; 需填寫文(wen)字較多(duo)時，可(ke) 根據(ju)實際對欄(lan)(lan)目(mu)進行擴(kuo)容(rong)等。
★特別提示★
●申請人(ren)(ren)應遵守(shou)誠信原則(ze)。如提供(gong)虛(xu)假證據或(huo)者違反承(cheng)諾從事(shi)消費(fei)行為的(de)(de)，人(ren)(ren)民法(fa)院應當恢(hui)復 對(dui)其采取(qu)的(de)(de)限制(zhi)乘坐飛機、高鐵措施，并可以依(yi)法(fa)對(dui)申請人(ren)(ren)予以罰(fa)款、拘留(liu)；構成犯罪的(de)(de)，依(yi)法(fa)追 究刑事(shi)責任(ren)。
●暫時解除(chu)乘(cheng)坐飛(fei)機(ji)、高(gao)鐵(tie)限(xian)制措施(shi)的(de)解除(chu)期間最長不(bu)超過一(yi)個(ge)月。以(yi)“赴(fu)外地(di)從事(shi)生產(chan)經營、 務工等活動(dong)”申(shen)請暫時解除(chu)乘(cheng)坐飛(fei)機(ji)、高(gao)鐵(tie)限(xian)制措施(shi)的(de)，不(bu)受一(yi)個(ge)月期限(xian)限(xian)制，解除(chu)期限(xian)由申(shen)請執 行人和被執行人商定(ding)。
案件信息
執行法院
執行案號
被執行人
申請人信息
申請人 （自然人）
身份：被執行人□
單位被執行人的法定代表人□ 單位被執行人的負責(ze)人□
單(dan)位被執行(xing)人(ren)的影(ying)響債務(wu)履行(xing)的直接(jie)責任人(ren)□ 單(dan)位被執行(xing)人(ren)的實(shi)際控制人(ren)□
姓名：
性別：男□ 女□
出(chu)生(sheng)日(ri)期： 年(nian) 月 日(ri) 民族：
工作單位： 職務(wu)： 聯系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經常居住地：
證件類型： 證件號碼(ma)：
申請事由及期限
（可(ke)概括描述申請(qing)暫(zan)時(shi)解除限(xian)制措(cuo)施的事實與理由，相(xiang)關(guan)具體內容請(qing)在下方要素式表格中填寫）
申請暫時解除的理由
本人重大疾病就醫□
近(jin)親屬重大疾病就(jiu)醫(yi)□ 近(jin)親屬喪葬□
本人執行或(huo)配合(he)執行公務□ 參加(jia)外(wai)事活動或(huo)重要考(kao)試□
需要(yao)赴外地從事(shi)生產經營、務(wu)工等(deng)活動□
乘坐飛機、高鐵 行程
出行時間 年 月 日 乘(cheng)坐(zuo)飛機□ 高鐵□
擬乘坐(zuo)的航班號 / 高鐵(tie)車次 返程(cheng)時(shi)間 年 月 日 乘坐(zuo)飛機□ 高鐵(tie)□
擬乘坐(zuo)的(de)航班(ban)號 / 高鐵車(che)次
暫時解除期限
（最長不超(chao)過(guo)一個月，
以“赴外(wai)地從事(shi)生產經
營(ying)、務(wu)工等活(huo)動”申請(qing)
暫時解除乘坐飛機(ji)、高
鐵限(xian)制措(cuo)施的，不受一
個月期限限制）
開始時間： 年 ; 月(yue) 日
結束時間： 年(nian) 月 ; 日
承諾
（電子版需輸入一遍
承諾內容，并在(zai)承諾人
處(chu)簽名；紙質(zhi)版需(xu)手寫
一遍承諾內容，并在
承諾人處簽名）
本人(ren)承(cheng)諾申請(qing)暫時解(jie)除乘坐(zuo)飛機、高鐵(tie)限制措施的(de)事(shi)項及提(ti)(ti)交(jiao)的(de)證據 材料屬實，在(zai)暫時解(jie)除期間不從事(shi)其他限制消費行為。如提(ti)(ti)供虛假(jia)證據或 者(zhe)違反承(cheng)諾從事(shi)消費行為的(de)，愿意接(jie)受罰款、拘留乃至(zhi)刑事(shi)處罰。
承諾人：
證據清單（可(ke)另(ling)附頁(ye)）
1. 以“本人重大疾病(bing)就醫”事由申請(qing)，可提交病(bing)歷掃描件等證明材料。
2. 以“近親屬重大疾病(bing)就醫”事(shi)由申請(qing)，可提交病(bing)歷掃描(miao)件、家屬告(gao)知單等證明材(cai)料。
3. 以(yi)“近親屬喪葬”事由申請(qing)，可提交死亡證(zheng)明(ming)(ming)、家(jia)屬告知單等證(zheng)明(ming)(ming)材料。
4. 以“本(ben)人執(zhi)行(xing)或(huo)配合(he)執(zhi)行(xing)公務”事由(you)申請，可提交執(zhi)行(xing)公務通知(zhi)書等證明材料(liao)。
5. 以“參加(jia)外事(shi)活動”事(shi)由(you)申請，可提交參加(jia)外事(shi)活動通(tong)知(zhi)書(shu)等證明材(cai)料(liao)。
6. 以“參加(jia)重要考(kao)試”事由申請(qing)，可提(ti)交準考(kao)證等證明材(cai)料。
7. 以(yi)“需要赴外(wai)地從事(shi)生產經營、務工(gong)等活動”事(shi)由(you)申(shen)請(qing)，可提交申(shen)請(qing)人同意書等證明材料。
申(shen)請人（簽字(zi)、蓋章）：
日期：
暫時解除乘坐飛機、高鐵限制措施申請書范本（申請單次解禁用）.doc
