實例
國家賠償(chang)申(shen)請書（違(wei)法刑事拘留賠償(chang)）
說明：
為了方(fang)便您(nin)更(geng)好地(di)參(can)加(jia)訴訟，保護您(nin)的合法(fa)權利(li)，請填寫本表(biao)。
1. 申請時需向(xiang)人民法院提交證(zheng)明您身份的材料(liao)，如身份證(zheng)復印(yin)件、營業執照復印(yin)件等。
2. 本表所列內容(rong)是您參(can)加訴訟以及人民(min)法院查(cha)明案件事實(shi)所需，請務必如實(shi)填(tian)寫。
3. 本表(biao)有些內容可(ke)(ke)能與(yu)您的(de)案件無關，您認(ren)為(wei)與(yu)案件無關的(de)項目可(ke)(ke)以填(tian)“無”或不(bu)填(tian)；對于(yu)本表(biao) 中勾選(xuan)項可(ke)(ke)以在對應項打“√”;您認(ren)為(wei)另有重要(yao)(yao)內容需(xu)要(yao)(yao)列明的(de)，可(ke)(ke)以另附頁填(tian)寫(xie)。
4. 本表word電子版(ban)填(tian)寫(xie)時 , 相關(guan)欄(lan)目可復制粘(zhan)貼或(huo)擴容 , 但不得改變要素內(nei)容、格式(shi)設(she)置。例如(ru) , 多原告、多被告或(huo)多委(wei)托訴訟(song)代理人等情況(kuang)(kuang) , 可根(gen)據實(shi)際(ji)情況(kuang)(kuang)復制粘(zhan)貼 ; 需填(tian)寫(xie)文字(zi)較多時，可 根(gen)據實(shi)際(ji)對(dui)欄(lan)目進行擴容等。
★特別提示★
訴(su)訟參加人應遵守誠信原則如(ru)實認真填寫表格。
如果訴訟參(can)加人違反有關規定，人民(min)法(fa)院將視違法(fa)情形依法(fa)追(zhui)究責(ze)任。
當事人信息
賠償請求人(ren) （自然人(ren)）
姓名：馬 ××
性別：男(nan)R 女□
出生(sheng)日(ri)期(qi)：1985 年 5 月 25 日(ri) 民族(zu)：漢族(zu)
工作單位：無(wu) 職務：無(wu) 聯(lian)系電話(hua)： ××××××××××× 住所(suo)地（戶籍所(suo)在地）： 山東(dong)省臨(lin)沂市(shi)蘭山區 ×× 路 ×× 號(hao)
經常居住地(di)： 同(tong)上
證(zheng)件類(lei)型： 身份證(zheng)
證件號碼： ××××××××××××××××××
委托代理人
有R
類型：律師R 親友□ 工作人員□
基層組織推薦(jian)人(ren)員(yuan)□ 其他□
姓名：張 ×
單位： ×× 律(lv)師事務(wu)所 職務(wu)：律(lv)師
聯系電話： ×××××××××××
代(dai)理權限：一般授(shou)(shou)權R 特(te)別授(shou)(shou)權□ 無(wu)□
賠償義務機關
名稱： 山東(dong)省臨沂市(shi)蘭山區 A 機關
住所地： 山東省臨沂市(shi)蘭(lan)山區 ×× 路 × 號
法定(ding)代表人 / 負責人： 蘇 × 職務：局長
復議機關
名稱： 山東省(sheng)臨沂(yi)市 B 機關
住所地： 山(shan)東省臨(lin)沂市蘭山(shan)區 × 路 ×× 號(hao)
法(fa)定(ding)代表人 / 負責人：謝 × ; 職務：局長
賠償請求
（可完整(zheng)表述賠償請求；為方便、準(zhun)確梳理要(yao)點，相關內容請在(zai)下(xia)方要(yao)素(su)式表格中填(tian)寫）
1. 侵犯(fan)人身自由賠償(chang)金
違法(fa) / 超期拘留(liu)時間共 × 天（起止日期為： ×× 年 5 月 × 日至 5 月 ×× 日），請求(qiu)賠(pei)償(chang)人(ren)身自(zi)由賠(pei)償(chang)金 ×××× 元(yuan)（人(ren)民幣，下同(tong)。）
2. 精神損害賠償
是(shi)否主張以(yi)下(xia)賠償(chang)： 是(shi)□
消除影響□ 恢復名譽□ 賠禮道(dao)歉□
精神(shen)損害撫慰(wei)金□（請求金額： 元）
否R
3. 其他賠償請求
返還(huan)賠償請求人被沒收的取保候審保證金(jin) 1000 元(yuan)
事實與理由
山東省臨(lin)沂市蘭山區 A 機(ji)關(guan)(guan)(guan)（以下簡稱 A 機(ji)關(guan)(guan)(guan)）辦理他案過程(cheng)中，發現馬(ma) ×× 有涉嫌盜竊的(de)(de)線(xian)索， 于(yu) ×× 年(nian) 5 月(yue)(yue) 7 日(ri)以辦案需要(yao)接觸初查對(dui)象為由，連續三日(ri)在該機(ji)關(guan)(guan)(guan)辦案區對(dui)馬(ma) ×× 進行詢問。 同月(yue)(yue) 13 日(ri)，A 機(ji)關(guan)(guan)(guan)以馬(ma) ×× 涉嫌犯(fan)盜竊罪(zui)為由立案偵查，并決(jue)定(ding)刑(xing)事拘留，報請逮(dai)捕(bu)(bu)。B 機(ji)關(guan)(guan)(guan)于(yu) 同月(yue)(yue) 26 日(ri)以無逮(dai)捕(bu)(bu)必要(yao)為由，作出(chu)不(bu)予(yu)逮(dai)捕(bu)(bu)的(de)(de)決(jue)定(ding)。同月(yue)(yue) 17 日(ri)，A 機(ji)關(guan)(guan)(guan)對(dui)馬(ma) ×× 變更強制(zhi)措施為 取(qu)保候(hou)審。×× 年(nian) 2 月(yue)(yue) 8 日(ri)，A 機(ji)關(guan)(guan)(guan)作出(chu)不(bu)起訴決(jue)定(ding)，決(jue)定(ding)對(dui)馬(ma) ×× 不(bu)起訴。
1. 賠償義務(wu)機關是否就 賠償申(shen)請作出自(zi)賠決定
是R 決(jue)定書文(wen)號：魯(lu) ×× 刑賠字（2024）第 2 號
決定書作出時間： ×× 年 ×× 月 ×× 日 決定書結果：不予賠償(chang)
否□
2. 復議機關是否作出復 議決定
是R 復(fu)(fu)議(yi)決定(ding)文(wen)號：魯 ×× 賠復(fu)(fu)字（2024）6 號 復(fu)(fu)議(yi)決定(ding)作出時間： ×× 年 ×× 月 ×× ;日
復議決定結果：維持魯 ×× 刑賠字（2024）第(di) 2 號《刑事賠償決定書(shu)》
否□
3. 申請賠(pei)償的法(fa)律依(yi)據(ju) 和(he)理由
A 機關將賠償請求人違法(fa)拘留 × 天，根據《國家賠償法(fa)》第三條規定，應 給予國家賠償。
4. 其他需(xu)要說明的內容 （可另附(fu)頁）
附頁
5. 有(you)無(wu)同類案(an)件裁判(pan)文 書(shu)或指導性案(an)例（可(ke) 另(ling)附頁(ye)）
是□ 案(an)號 / 案(an)例(li)名稱：
否R
6. 證(zheng)據(ju)清單（可另附 頁(ye)）
附頁
賠償請(qing)求(qiu)人(ren)（簽字、蓋章）： 馬(ma) ××
日期：
