國(guo)家賠(pei)償申(shen)請(qing)書（違法刑(xing)事拘留賠(pei)償）
說明：
為了方(fang)便您(nin)更好地參加訴(su)訟(song)，保護您(nin)的合法權利，請填寫(xie)本表。
1. 申請時需向人民法(fa)院提交證(zheng)明您身份(fen)(fen)的(de)材料，如身份(fen)(fen)證(zheng)復印(yin)件、營業(ye)執照復印(yin)件等。
2. 本表所列(lie)內容是您(nin)參加訴訟以及人民法院查明案件事實所需(xu)，請(qing)務必如(ru)實填寫。
3. 本(ben)表有些內容可能與您的(de)案件(jian)無關，您認為與案件(jian)無關的(de)項(xiang)目可以(yi)填(tian)“無”或不填(tian)；對于(yu)本(ben)表 中勾選項(xiang)可以(yi)在(zai)對應項(xiang)打(da)“√”;您認為另(ling)有重要內容需要列明(ming)的(de)，可以(yi)另(ling)附(fu)頁填(tian)寫。
4. 本表word電子版填(tian)寫(xie)時 , 相關欄目可復(fu)制粘貼或擴容(rong) , 但不得改變要素(su)內容(rong)、格式設置。例(li)如 , 多(duo)原告(gao)、多(duo)被告(gao)或多(duo)委托訴訟代理人等(deng)情(qing)(qing)況 , 可根(gen)據(ju)實際情(qing)(qing)況復(fu)制粘貼 ; 需(xu)填(tian)寫(xie)文字較(jiao)多(duo)時，可 根(gen)據(ju)實際對欄目進行擴容(rong)等(deng)。
★特別提示★
訴訟參加(jia)人應遵守誠(cheng)信(xin)原則如實認真填寫表格。
如果訴訟參(can)加人違反有關規定，人民法院將視違法情形(xing)依法追(zhui)究(jiu)責(ze)任。
當事人信息
賠償請(qing)求人 （自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生(sheng)日期： 年(nian) 月 日 民族：
工作單位： 職務(wu)： 聯(lian)系電話(hua)：
住(zhu)所地(di)（戶籍所在地(di)）： 經常(chang)居住(zhu)地(di)：
證件類型： 證件號碼：
委托代理人
有□
類型：律師(shi)□ 親友□ 工作人員□
基層(ceng)組織推薦人(ren)員□ 其他(ta)□
姓名：
單(dan)位(wei)： 職務(wu)： 聯系電話：
代理權限：一般授權□ 特別授權□
無□
賠償義務機關
名稱：
住所地：
法(fa)定代(dai)表人(ren) / 負(fu)責(ze)人(ren)： 職務：
復議機關
名稱：
住所地：
法(fa)定(ding)代表人 / 負責人： 職務：
賠償請求
（可完整表述(shu)賠償請求；為方(fang)便、準確梳理要點，相(xiang)關內容請在(zai)下方(fang)要素式表格中填寫(xie)）
1. 侵犯人身自由賠償金(jin)
違法(fa) / 超期(qi)拘留(liu)時間共 天（起止日期(qi)為： ），請求賠償人身自由
賠償金 元(yuan)（人民幣，下同。）
2. 精神損害賠償
是(shi)否主張以(yi)下(xia)賠償： 是(shi)□
消除影響(xiang)□ 恢(hui)復名譽□ 賠禮(li)道歉□
精神(shen)損(sun)害撫慰金(jin)□（請求金(jin)額： 元）
否□
3. 其他賠償請求
（逐項列明）
事實與理由
（可(ke)完整表述糾紛涉及(ji)的事實與理由；為(wei)方(fang)便、準確梳(shu)理要點，相關內容請在下方(fang)要素式表格中填寫）
1. 賠(pei)償義務機(ji)關是否就(jiu) 賠(pei)償申請作出自賠(pei)決定
是□ 決定(ding)書(shu)文號：
決定(ding)(ding)書作出(chu)時(shi)間： 決定(ding)(ding)書結果：
否□
2. 復(fu)議機關是(shi)否作(zuo)出復(fu) 議決定
是□ 復議決定文號(hao)：
復議決定作(zuo)出時間： 復議決定結果：
否□
3. 申請賠償(chang)的法律(lv)依據 和理由
4. 其他(ta)需要說明的(de)內容 （可(ke)另(ling)附(fu)頁）
5. 有無同類案件裁判文 書或指導性案例（可 另附頁）
是□ 案號 / 案例名稱：
否□
6. 證據清單(dan)（可另附 頁）
賠償請求人（簽字、蓋章）：
日期：
